Từ ngày 1/7/2025, một chính sách mới về Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ chính thức có hiệu lực, mang đến nhiều quyền lợi đặc biệt cho người dân tham gia BHYT liên tục trong 5 năm. Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ về điều kiện, cách thức để được hưởng quyền lợi này.
Báo Thương hiệu & Pháp luật ngày 12/02 đưa thông tin với tiêu đề: “Nhận BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2025, người dân được hưởng quyền lợi đặc biệt, ít ai biết” cùng nội dung như sau:
Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 1/7/2025
Để được hưởng các ưu đãi của BHYT 5 năm liên tục, người dân cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:
Thời gian tham gia BHYT liên tục: Người dân phải có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên. Việc này đòi hỏi sự kiên trì và duy trì đóng BHYT đều đặn, không bị gián đoạn.
Chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 lần mức tham chiếu: Trong một năm, tổng số tiền người dân phải đồng chi trả cho chi phí khám chữa bệnh (KCB) phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu do Chính phủ quy định.
Khám chữa bệnh đúng tuyến: Người dân phải thực hiện khám chữa bệnh theo đúng tuyến quy định của BHYT. Việc tự ý đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có thể làm mất quyền lợi được hưởng.
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 đã bổ sung quy định về mức tham chiếu, một yếu tố quan trọng trong việc xác định quyền lợi BHYT. Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định, được sử dụng để tính mức đóng và mức hưởng của một số trường hợp tham gia BHYT. Cần lưu ý rằng, mức tham chiếu này có thể thay đổi theo từng thời kỳ.
Trước đây, theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên, có số tiền đồng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí KCB. Với mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (từ 1/7/2024), số tiền đồng chi trả trong năm phải lớn hơn 14,04 triệu đồng để được hưởng quyền lợi này.
Sự thay đổi từ “6 tháng lương cơ sở” sang “6 lần mức tham chiếu” trong luật sửa đổi 2024 cho thấy sự linh hoạt hơn trong việc điều chỉnh chính sách, phù hợp với tình hình kinh tế – xã hội.
7 nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 1/7/2025
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã quy định rõ hơn về các đối tượng tham gia BHYT, bao gồm 7 nhóm chính:
– Nhóm do người sử dụng lao động đóng, người lao động đóng hoặc cùng đóng.
– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
– Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
– Nhóm tự đóng BHYT.
– Đối tượng khác ngoài các nhóm trên theo quy định của luật, pháp lệnh.
Chính phủ quy định các đối tượng khác, bao gồm cả những đối tượng đã tham gia BHYT trước ngày 1/1/2025 và những đối tượng mới sau khi được Ủy ban Thường vụ Quốc hội thông qua.
Quy trình nhận lại viện phí khi đóng BHYT 5 năm liên tục
Theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi. Ngoài ra, người dân còn được hoàn lại số tiền đồng chi trả khi chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Trường hợp chi phí KCB tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 lần mức tham chiếu: Cơ sở khám chữa bệnh sẽ không thu thêm số tiền vượt quá mức này. Thay vào đó, họ sẽ cung cấp hóa đơn cho số tiền đã đồng chi trả đủ 6 lần mức tham chiếu, giúp người bệnh làm căn cứ để cơ quan BHXH xác nhận không cần tiếp tục đồng chi trả trong năm.
Trường hợp chi phí KCB tại nhiều cơ sở hoặc một cơ sở lớn hơn 6 lần mức tham chiếu: Người bệnh cần mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để được hoàn lại số tiền đã đồng chi trả vượt quá mức này và nhận giấy xác nhận không phải tiếp tục đồng chi trả trong năm.
Nếu số tiền đồng chi trả của người bệnh vượt quá 6 lần mức tham chiếu tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh. Điều này áp dụng từ khi người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục cho đến hết năm đó.
Trước đó, báo Tuổi trẻ ngày 31/12 cũng có bài đăng với thông tin: “Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 1-1-2025: Nhiều quy định mới có lợi cho người bệnh”. Nội dung được báo đưa như sau:
Người bệnh hiếm, hiểm nghèo… không cần giấy chuyển viện
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) vừa được Quốc hội thông qua có 8 điểm mới, trong đó quy định mức BHYT khi thực hiện thông cấp khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính, giữ ổn định tỉ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.
Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu trong toàn quốc. 100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp cơ bản trong toàn quốc.
100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
Đặc biệt trong một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… người bệnh được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
Người bệnh đã được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao nằm trong danh mục của Bộ Y tế ban hành có thể đến thẳng trực tiếp cấp chuyên sâu, không cần xin giấy chuyển viện như hiện nay.
Tuy nhiên hiện nay danh mục cụ thể các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển viện Bộ Y tế đang xây dựng. Bên cạnh đó Bộ Y tế đang thực hiện tích hợp giấy chuyển tuyến trên điện tử để giảm thủ tục hành chính cho người bệnh.
Người bệnh mua thuốc ngoài sẽ được hoàn trả tiền
Một trong những quy định bắt đầu có hiệu lực từ 1-1-2025 đáng chú ý là chi trả trực tiếp chi phí thuốc, vật tư cho người bệnh trong trường hợp cơ sở y tế thiếu thuốc, vật tư.
Trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc, vật tư nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì bảo hiểm xã hội sẽ hoàn tiền lại cho bệnh nhân.
Bộ trưởng Bộ Y tế nói không thiếu thuốc nhưng người dân khám, chữa bệnh BHYT vẫn phải mua ngoài
Tuy nhiên để được chi trả trực tiếp phải đáp ứng các quy định như tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, thiết bị y tế đấu thầu, mua sắm không lựa chọn được nhà thầu; cơ sở y tế không có thuốc thay thế; không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…
Theo đó cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.
Để được chi trả, người dân cần chuẩn bị hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Không phân chia danh mục thuốc theo hạng bệnh viện
Từ ngày 1-1-2025, Bộ Y tế cũng bãi bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỉ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc… Điều này có nghĩa là sẽ không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện.
Khi đó các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật.
Các nội dung còn lại của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ 1-7-2025.
